Disturbo Post Traumatico da Stress (DPTS)

Come nasce il DPTS

Lʼinteresse per questo tema è nato in me dalla necessità personale di organizzare il servizio di Psicologia dellʼEmergenza, il 6 aprile 2009, durante il terremoto dellʼAquila, presso lʼospedale pubblico di Avezzano e di Sulmona, cosa che poi ho fatto per conto della asl, allʼepoca Avezzano-Sulmona-Castel di Sangro, e dellʼOPA ed, attualmente, è mantenuto vivo dal mio lavoro di psicologa clinica presso la casa di reclusione di Sulmona, e di perito tecnico per il tribunale penale e civile di Avezzano. Negli ultimi anni, comunque, si discute molto delle gravi conseguenze traumatiche, sia sulla strutturazione della personalità, sia sullo sviluppo psicopatologico, sia sulla psicobiologia, per esempio nello studio dei processi della memoria e della coscienza.

Si parla dello stress e dei disturbi post traumatici ad esso collegati e ciò è derivato dallʼattenzione riservata alla dimensione psicologica e relazionale posta alle situazioni di crisi. In questo campo, infatti, le conoscenze acquisite, da moltissimo tempo ormai, dalla psicologia, sono diventate altamente operative e organizzate nella specializzazione della Psicologia dellʼEmergenza. Il Disturbo Post traumatico da Stress è lʼunica malattia psichiatrica in cui il fattore causale, cioè il trauma, appare nei criteri diagnostici del DSM, proprio perchè derivante dallo sviluppo della psicologia applicata agli eventi dolorosi dellʼumanità, pertanto è utile ricordare brevemente la storia di tale concetto.

Origini del termine

Nel 1892, Oppenheim, coniò il termine di “ nevrosi post traumatica”, concetto che fu ripreso da Kraepelin nel suo Trattato di Psichiatria del 1896 introducendo lʼentità clinica della “nevrosi da spavento”. Fu, però, Simmel che definì la psicogenesi delle “nevrosi da guerra” (se ne parla anche qui) alla fine della prima guerra mondiale. Le guerre mondiali, infatti, fecero balzare prepotentemente lʼattenzione della clinica sul trauma, a causa della vastità numerica dei casi, derivati soprattutto dal cambiamento delle tecniche di combattimento: il passaggio dagli scontri di fanteria o cavalleria alle tecniche della guerra in trincea, con le estenuanti attese sotto il pericolo dei bombardamenti per mesi, creava disagi psichici più gravi e nuovi, tanto che i soldati, colti da tali sintomi venivano trattati da disertori. Inizialmente si 1 parlò di “shock da granata”, ma poi si notò che anche i soldati non esposti a queste esplosioni manifestavano sintomi analoghi. Freud mise in evidenza il ruolo patogeno del trauma nellʼambito della teoria psicoanalitica che ebbe inizio proprio come teoria del trauma, dallʼelaborazione del concetto di “trauma” e di “nevrosi traumatica”.

Trauma per Freud

Nella prima teoria psicoanalitica il trauma rappresenta una reazione ad un trauma reale ed ha a che fare con le “sensibilità individuali”, vale a dire con lʼintrapsichico. Secondo questa teoria detta “teoria della seduzione” la causa dellʼisteria è da ricercarsi in una seduzione sessuale subita da parte di un adulto durante lʼinfanzia, il cui ricordo rimosso non è elaborato psicologicamente; scrive Freud:” contenuto del ricordo è, di solito, o il trauma psichico che, per la sua intensità, era atto a provocare lʼinsorgere dellʼisteria nel malato, oppure lʼevento che, per essere occorso in un determinato momento si è trasformato in trauma”.(Studi sullʼisteria del 1892-95, scritti con Breuer). Successivamente, le conseguenze disastrose del conflitto mondiale riattivò in lui lʼinteresse per le nevrosi traumatiche e affermò che la “nevrosi da guerra”: “sarebbe sganciata da legami con il passato infantile e interamente dipendente da un trauma esterno capace di sommergere e disorganizzare lʼIo”.

La pulsione di morte diventa il fondamento del conflitto psichico e consiste in una forza oppositiva, che separa, la cui sede è interna al corpo e si orienta innanzitutto verso l’interno, senza essere immediatamente percepita come distruttiva (la Negazione); la sua funzione principale di dividere si manifesta attraverso i meccanismi psichici della tendenza a ripetersi (coazione a ripetere), la regressione e la fissazione. Nel 1926, in “Inibizione, sintomo e angoscia”, il concetto di trauma acquista la sua forma definitiva di “situazione traumatica”, in rapporto all’angoscia, che dà contemporaneamente ragione dell’interazione di situazioni interne ed esterne e del carattere interstrutturale di tutte le situazioni traumatiche.

In questo scritto le situazioni traumatiche sono legate principalmente a delle esperienze di perdita: della madre, dell’affetto e dell’amore della madre, dell’amore degli oggetti, dell’amore del Super-Io , esperienze che mettono l’individuo in uno stato di impotenza psichica e fisica davanti l’inondazione di stimoli di origine interna ed esterna. La situazione traumatica fondamentale è quella dell’impotenza a cui tutte le altre fanno seguito: ”Chiamiamo traumatica una simile situazione vissuta di impotenza; abbiamo allora un buon motivo per distinguere la situazione traumatica dalla situazione di pericolo.

La situazione di pericolo è la situazione riconosciuta, ricordata, attesa, d’impotenza. L’angoscia è la reazione originaria all’impotenza vissuta nel trauma, reazione la quale, in seguito, è riprodotta nella situazione di pericolo come segnale di allarme. L’Io, che ha vissuto passivamente il trauma, ripete ora attivamente una riproduzione attenuata dello stesso, nella speranza di poterne orientare autonomamente lo sviluppo”.

Gli effetti del trauma

“…Gli effetti del trauma sono di due tipi: positivi e negativi. I primi (positivi) sono sforzi di rimettere in vigore il trauma, cioè di ricordare l’esperienza dimenticata, o meglio ancora di renderla reale, di viverne di nuovo una ripetizione, oppure, anche se si trattava solo di una relazione affettiva da lungo tempo trascorsa, di farla rivivere in una relazione analoga con un’altra persona. Questi sforzi vengono catalogati insieme come fissazioni al trauma e coazione a ripetere” . Gli effetti negativi sono invece quelli che fanno si che il trauma non sia né ricordato né ripetuto; sono le così dette reazioni di difesa, le quali concorrono più di ogni altra cosa alla determinazione del carattere. Fondamentalmente sono fissazioni al trauma, proprio come il loro opposto, solo che sono fissazioni con un intento contrastante, sono le elusioni, che possono accrescersi fino a diventare delle inibizioni e delle fobie.

I sintomi della nevrosi in senso stretto sono formazioni di compromesso tra queste due tendenze del trauma. Bleuler, nella sua classificazione delle malattie mentali, fu il primo ad introdurre come categoria diagnostica distinta “le reazioni psicologiche” definite anche come “disturbi psicoreattivi o psicogeni”.

Negli Stati Uniti, nello stesso periodo, si diffondeva lʼapproccio psicobiologico di Meyer, secondo il quale i disturbi mentali derivavano dallʼinterazione tra fattori psicologici, sociali e biologici. Egli introdusse un metodo, la “psychobiological life history”, per indagare adeguatamente le relazioni tra esperienza di vita e manifestazioni psicopatologiche.

Tra il 1940/50, Jaspers e Schneider, sottolinearono lʼimportanza della “reazione ad eventi a situazioni stressanti” quale possibile causa di manifestazioni psicopatologiche. Le loro osservazioni hanno costituito le basi per la comprensione del ruolo degli eventi stressanti nella patologia psichiatrica e per lʼattuale inquadramento dei disturbi correlati a stressor. Il sanguinoso conflitto vietnamita, combattuto tra il 1960 (data di costituzione del Fronte di Liberazione Nazionale filo-comunista FLN) e il 30 aprile 1975 (caduta di Saigon), infine, focalizzò lʼattenzione della psichiatria statunitense sui devastanti effetti della guerra sulla salute mentale dei reduci americani. Si iniziò a parlare, proprio a questo punto, di DPTS (Figley,1978).

Il DPTS nel DSM

Gli studi cognitivistici di Horowitz contribuirono enormemente allʼevoluzione scientifica della patologia che dal 1980, con il termine Disturbo Post traumatico da Stress (DPTS) è stata proposta dallʼAmerican Psychiatric Association , al momento della stesura del DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder), per indicare tutti i quadri patologici successivi allʼesposizione a traumi, shock, eventi e situazioni non usuali, che erano seguiti da una sofferenza psichica protratta. Successivamente inserita nella versione del DSM III R,DSM IV(1994) e IV TR(2002), nellʼ ICD 10(Diagnostic Criteria for Research) dellʼOMS(1992). Con la definizione di DPTS, i curatori del DSM-III, dunque, affermano lʼesistenza di una patologia psichica che insorge in individui sani a seguito di un evento traumatizzante. Si va così a colmare una lacuna nel panorama diagnostico e ad individuare lʼesistenza di un disturbo cronico, che può insorgere come processo adattivo in seguito a gravi traumi, in individui senza alcuna predisposizione, introducendo una novità assoluta nellʼambito della psichiatria medica.

In generale le persone si confrontano con eventi altamente stressanti direttamente o indirettamente, che possono rappresentare veri e propri traumi e ciò può lasciare ferite che, sembra, nella maggior parte dei casi, si rimarginano, ma allʼincirca nel 5%-10% dei casi si manifesta il DPTS. Esso, certamente, non è lʼunica conseguenza dellʼesposizione al trauma, al contrario, restano segni indelebili che possono cronicizzarsi, compromettendo la normale funzionalità dellʼindividuo. La diagnosi di DPTS, apparentemente facile da farsi, in realtà è molto complicata poichè i criteri che la caratterizzano subiscono continue modificazioni, a seconda del significato che acquisisce nel tempo il concetto di trauma.

Quando si parla di trauma ci si riferisce generalmente ad un evento della vita del soggetto caratterizzato dallʼintensità del suo impatto, dallʼincapacità del soggetto a rispondervi adeguatamente, dalla viva agitazione e dagli affetti patogeni durevoli che esso provoca nellʼorganizzazione psichica del soggetto stesso. In termini economici, il trauma è caratterizzato da un afflusso di eccitazioni eccessivo rispetto alla tolleranza del soggetto ed alla sua capacità di dominarlo e di elaborarlo psichicamente ( Laplanche e Pontalis,1981). Gli aspetti soggettivi ed individuali del trauma permettono di comprendere meglio il potenziale patologico soggettivo dellʼevento, perchè spesso i sintomi di un DPTS possono comparire anche in seguito “a situazioni naturalmente presenti nella vita umana, quali malattie o lutti, nel corso delle quali la percezione soggettiva può diventare traumatizzante” ( March J.S.,1993).

Cronicizzazione del DPTS

Ci sono, conseguentemente, diverse possibilità di reagire al trauma e diversi esiti post traumatici. Il soggetto, infatti, ha insite in sè delle vulnerabilità che lo predispongono al tipo di impatto che lʼevento traumatico avrà su di sè; più intenso, scioccante e grave sarà il fattore scatenante, più la persona vivrà sensazioni di impotenza, di terrore, dʼangoscia; più è probabile che si sviluppino stati psicopatologici. Se allʼevento traumatico sopraggiungono anche altre condizioni sfavorevoli il quadro psichico del soggetto può aggravarsi ulteriormente, predisponendo allʼinsorgenza e alla cronicizzazione del DPTS.

Sono considerati fattori aggravanti: le caratteristiche dellʼevento traumatico in sè, ad esempio il prolungamento dellʼesposizione al trauma, la sua gravità, la sua presenza in concomitanza di altri problemi personali; le caratteristiche della persona colpita dal trauma, ad esempio la struttura della personalità, il pessimismo, la bassa autostima, una difficile storia personale con presenza di perdite precoci, condizioni di salute negative e basse risorse cognitive; i fattori ambientali, ad esempio la scarsa presenza di risorse amicali, di possibilità di ricorrere a supporti professionali adeguati per il trattamento immediato dei sintomi più acuti.

La persona può reagire agli eventi critici con: reazioni di tolleranza, mantenendo lʼautocontrollo, la lucidità e lʼadeguatezza dei comportamenti e delle reazioni emotive. In questi casi, lʼapparato psichico del soggetto ha sostenuto lʼimpatto con lʼevento e non ha riportato particolari danni. Tuttavia, può accadere che alcune persone, con il trascorrere dei giorni possono sviluppare reazioni inadeguate ovviamente collegate allʼevento. Lʼesito favorevole è rappresentato dalla resilienza, cioè la capacità di riprendere la ripresa dello sviluppo dopo la lacerazione traumatica e nonostante la presenza di circostanze avverse. La resilienza non solo è una capacità innata nellʼessere umano, ma si sviluppa in relazione allʼambiente, in un contesto di fattori che contempla la persona, la famiglia, le strutture socio-educative, la comunità e i valori che una società esprime.

Come si manifesta il DPTS

Grazie ad essa lʼevento traumatico può trasformarsi in motore di un possibile cambiamento, trasformando lʼesperienza dolorosa in apprendimento e mantenendo la capacità di conservare un certo grado di integrità e salute psicofisica di fronte agli stress e ai traumi. La sua azione positiva, secondo A.Oliviero Ferraris (2003):”è paragonabile ad una reazione psicologica efficace simile a quella messa in atto fisicamente da parte del sistema immunitario quando il corpo combatte e sconfigge un attacco infettivo”. Ma si possono avere Reazioni iperemotive, anche a carattere dissociativo. In questo caso, la maggior parte delle persone coinvolte presentano massicce manifestazioni psichiche e psicosomatiche tipo: shock, ansia, depressione, smarrimento, stupore, incredulità, comportamenti automatici, tremori, palpitazioni, nausea. Queste reazioni insorgono immediatamente dopo lʼevento e condizionano fortemente la persona anche nei giorni successi. Il loro decorso comporta solitamente il graduale dissolvimento della sintomatologia. A volte,invece,si assiste ala persistenza della sintomatologia e alla comparsa di veri e propri stati psicopatologici quali: DPTS, ASD(disturbo acuto da stress), Disturbi dellʼadattamento, Depressione maggiore, Disturbo dʼansia generalizzato, Disturbo dʼattacco di panico, Abuso di sostanze, Disturbi del sonno, Disturbi da somatizzazione, Comportamenti violenti in famiglia, Suicidio.

Caso Clinico: Esame psichico di Maria

Il caso clinico che presenterò questa volta è tratto da una perizia psicologica che ho eseguito, come CTP, per provare lʼesistenza del danno biologico psichico in una donna, a seguito della morte per incidente da lavoro del fratello, per cui riporto direttamente alcuni estratti dalla perizia: "ESAME PSICHICO: DESCRIZIONE CLINICA DELLʼEVENTO STRESSANTE"

Un giorno del 1999 il Sig. Giovanni, fratello della sig.ra Maria, muore a seguito di incidente su lavoro, travolto e schiacciato da un muro in calcestruzzo, posizionato a terra, senza armatura ed ancoraggi, su una piattaforma costituita da grosse pietre e calcestruzzo.

Anamnesi Psichica e socio-relazionale

Maria ha 55 anni, ha sempre vissuto in una piccolissima frazione del Comune di Balsorano; attualmente vive con il marito, di anni 60, e lʼanziana madre,di anni 95, cieca e sorda dalla nascita, poichè la figlia Alessandra si è sposata ed è andata a vivere in altra abitazione, e nel 2002 il figlio Giovanni ha perso la vita in un incidente stradale. Fino allʼetà di 21 anni, quando Maria si è sposata, ha vissuto con i suoi genitori e il suo unico fratello Giovanni, più grande di quattro anni. Dopo qualche anno anche il fratello Giovanni si è sposato. La famiglia è sempre stata molto unita ed ha sviluppato un alto senso di solidarietà e quando la casa paterna è diventata pericolante e i genitori lʼhanno dovuta lasciare, Giovanni li ha portati a vivere con lui. Nel 1990, il padre di Maria muore allʼetà di 75 anni e la madre, anche lei settantacinquenne, si è trasferita stabilmente da Maria.

Il fratello Giovanni, da quel momento, non dimenticò mai di passare 7 a casa di Maria, tutti i giorni, la mattina o la sera, andava a controllare se tutto andava bene, se la sorella e la madre avessero bisogno di qualcosa in particolare. Molto spesso Maria e Giovanni, con le loro famiglie, cenavano tutti insieme, soprattutto alle feste come Natale, Pasqua, le feste di paese, i compleanni dei figli. Da piccoli, racconta Maria, i due fratelli non sono andati a scuola oltre le elementari perchè in casa cʼera bisogno del loro lavoro: lei pascolava le pecore e il fratello le mucche, andavano in campi diversi perchè il padre pensava che insieme potessero distrarsi dal compito e mandare gli animali a fare danni nei campi coltivati dagli altri paesani. Giovanni allora diceva a Maria:” non ti preoccupare che faccio il giro e poi vengo a riprenderti così torniamo insieme a casa!”.

Allʼetà di 13 anni il fratello è andato a lavorare presso una ditta boschiva, ma rimetteva i soldi in casa, mentre Maria è rimasta a lavorare i campi con il padre e a sostenere la madre in casa a causa del suo handicap. Maria allʼetà di 21 anni si è sposata con un uomo di 5 anni più grande di lei, suo compaesano, che conduceva lo stesso tipo di vita. Il marito per tenere la famiglia unita, ha cercato di lavorare come operaio in alcune ditte edili nella zona, ma spesso lo facevano lavorare in nero e, quindi, nemmeno lo pagavano, così ha dovuto lasciare Maria da sola con i figli e cominciare a lavorare nelle città del nord Italia, ma anche in Africa. Di tutto questo, tuttavia, Maria non ha mai sofferto, poichè costantemente sostenuta dal fratello Giovanni, moralmente e materialmente; infatti, anche se due anni dopo il matrimonio di Maria il fratello Giovanni si è sposato, lui ha continuato a lavorare i campi, ad allevare gli animali, a raccogliere i frutti della campagna, a procurare la legna per il riscaldamento nei boschi, anche per lei. Maria racconta che tra loro cʼè sempre stato lo stesso legame di quando erano piccoli e stavano a casa, e i suoi due figli lo consideravano come se fosse un altro padre. Quando la donna si è ammalata di trombosi, per esempio, e stava ricoverata in ospedale il fratello comprò un portavivande e tutti i giorni le portava il cibo di casa. Lui non lʼha mai lasciata sola e lei non ha mai lasciato solo lui.

Ad esempio, quando il bambino piccolo del fratello è stato in ospedale allʼetà di 4 anni e Giovanni “piangeva...piangeva”, racconta Maria, “perchè il figlioletto aveva preso 8 una malattia alle ossa”, lei teneva in casa il secondo figlio,suo nipotino e il fratello andava a prenderlo la sera, perchè la moglie stava col bambino in ospedale. Dice Maria:” poveri bambini, loro quando Giovanni è morto, stavano in terrazza ad aspettare il padre perchè era ora che tornava, invece è arrivata una macchina e gli hanno dato quella brutta notizia. Loro soffrono molto ancora adesso!”. Quando stava morendo il padre di Maria, suo fratello Giovanni, la notte, ha fatto dormire nel suo letto matrimoniale lei, suo marito e i suoi bambini, mentre lui rimaneva ad assistere il padre. Dopo la morte del padre Giovanni nel dividere la terra del padre le dice :”scegli quella che vuoi”. Maria racconta del rapporto particolare che il fratello Giovanni ha con i suoi due figli, per i quali è sempre stato una guida, riferimento psicologico; per esempio, quando i figli di Maria erano piccoli lo zio regalava loro i soldi ai compleanni e alle feste per le loro piccole spese, li rimproverava se era necessario e li consigliava se dovevano fare qualcosa dʼimportante.

Maria parla soprattutto del rapporto che il fratello aveva con suo figlio Giovanni, lo spronava ad andare a scuola e gli fece capire che anche nel lavoro bisognava sapere le cose, perciò dopo la scuola media lo convinse a frequentare almeno la scuola professionale per imparare il mestiere di idraulico. Il giorno in cui Giovanni è morto, racconta Maria, il figlio Giovanni:” ci rimase molto male, stava fi- nendo il militare e soffrì tantissimo perchè un suo amico che faceva il militare con lui mi disse di stare attento a Giovanni perchè la morte dello zio lʼaveva sconvolto”. Infatti, continua a raccontare Maria, Giovanni comprò due medagliette dʼoro con la foto dello zio in modo che lui e la madre potessero portarlo sempre con sè. Giovanni era molto cambiato e ogni 29 del mese ricordava alla madre la morte dello zio dicendole:” mamma come ti senti...lo so che stai male...anche a me manca zio Giovanni....io sono capace di buttarmi sotto un treno...ci vuole un attimo”.

Il figlio Giovanni, tre anni dopo, le aveva chiesto di aiutarlo a pagare lʼassicurazione della macchina e in quellʼoccasione le disse:” mamma aiutami a pagare lʼassicurazione della macchina che quando muoio te ne ridaranno tanti”; il destino ha voluto che dopo aver acquistato la macchina, nel mese di maggio, e aver sottoscritto lʼas- 9 sicurazione con una clausola per assicurare il guidatore, il 1 novembre, quindi solo cinque mesi dopo, avviene lʼincidente mortale di Giovanni. Maria continua a raccontare, tra le lacrime, che solo poche ore prima dellʼincidente lei era in macchina con il figlio e lui fischiettando le disse:” mamma ti faccio ascoltare la canzone che cantava sempre zio”.

Attualmente la vita della donna è molto cambiata, ha perso ogni contatto con la famiglia del fratello, che si è molto distaccata in quanto non cʼè più nessuna frequentazione, ma solo un rapporto formale perchè la cognata si è stretta di più alla sua famiglia originaria, aumentando il senso di vuoto e di solitudine della donna. Fortunatamente la figlia Alessandra può tenerla sotto controllo e darle un aiuto quandʼè necessario; mentre il rapporto con lʼanziana madre,che a causa dei suoi problemi fisici, ha vissuto e vive molto ritirata in sé, limitando allʼessenziale i contatti con gli altri, è diventato molto difficile a seguito della morte di Giovanni. Maria non ha potuto comunicarle la morte di Giovanni perchè lʼemozione per il lutto, sarebbe stato sicuramente troppo devastante per la madre e temendo per la sua vita preferì dirle che Giovanni aveva avuto un incidente che lo costringeva a vivere attaccato a dei macchinari in un ospedale. Attualmente che la vecchia signora dice “sento che è come se Giovanni fosse morto!” ed esprime il desiderio di volerlo toccare, Maria si sente sempre più a disagio nel sostenere una situazione che non sa più come gestire.

Quadro clinico immediatamente successivo all'evento

Lʼesperienza traumatizzante si è caratterizzata da una prima reazione emotiva dʼintensa paura seguito da un incremento rilevante dello stato di ansia quale diretta reazione allo stress subito. Maria lo descrive così: “Prima mi sono sentita scoppiare, impazzire, non riuscivo a trattenermi e urlavo. Poi ho sentito subito il vuoto ed ho perso il sonno, ero molto agitata, nei giorni successivi ho smesso di cucinare, di fare le faccende di casa, non ho più guidato lʼautomobile perchè prima mi sentivo sicura con mio fratello. Una volta ho spaccato la gomma su una pietra, lui è venuto subito ed ha smontato la gomma, è an- 10 dato al paese a ricomprarla e mi ha sistemato la macchina; poi non me la sono più sentita di guidare. Ho provato a rivolgermi a specialisti, ma la testa mi dice che non mi fanno niente; dice:“La perdita del fratello non si recupera con le medicine. Con “ ʻno bottigliuccio di E-ENNE ci faccio ʻna settimana! mʼaiutano no pòco dentro... le medicine me le ha date il medico di famiglia”.

Quadro Clinico attuale

La sig.ra Maria vive sentimenti intensi dʼimpotenza, sentimenti dʼintrusione, quali ricordi spiacevoli ricorrenti dellʼesperienza traumatizzante che comprendono immagini, pensieri, incubi e flasbeck non controllabili. Per esempio, si sente male la madre e non ha nessuno da chiamare per farsi aiutare. Maria dichiara di non aver mai sofferto così prima della morte del fratello Giovanni. Riferisce una sintomatologia persistente di iper-arousal, indicata da difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, dorme un ora a notte, o meglio quando ci riesce si addormenta dalle tre e mezza alle quattro e mezzo del mattino. Presenta irritabilità o scoppi di collera, associata al pensiero della persona che ha fatto il male al fratello, dice che non riesce a perdonarlo perchè dʼallora tutta la sua vita è distrutta.

Allʼepoca chiamò tale persona per sapere esattamente cosa fosse successo, lui le raccontò il fatto senza volersi mai prendere la responsabilità dellʼaccaduto per aver guidato male il mezzo che urtò il muro, scaricando, invece, la responsabilità sulla pietra che toccò il muro. Riferisce la persistenza di una sintomatologia insorta pochi giorni dopo il trauma: frequenti crisi di pianto (piange in continuazione anche durante la prova), spesso si sente sola e abbandonata, come quando ha realizzato la morte del fratello vedendolo dentro la bara, se pure tenta di evitare tali pensieri non riesce a dimenticare; prova un senso di vuoto e di colpa che non passa perchè pensa sempre a quando il fratello volesse bene ai suoi figli e diceva che lei doveva avere tutto quello che aveva lui, invece, lei non sa nemmeno come può fare ad aiutare i suoi nipoti che soffrono tantissimo; oppure quando va in chiesa e rivede Giovanni nel banco dove lui si metteva di solito e fa di tutto per non guardarci, ma lo rivede lì; ha sempre la sensazione di essere costantemente minacciata dagli eventi 11 ai quali non riesce a reagire, non riesce a concentrarsi, ha problemi di memoria, dimentica facilmente le cose e si sente costantemente in pericolo. Non solo non guida più lʼautomobile, ma non è più in grado di fare le cose anche semplici, è bloccata in tutto quello che faceva prima, dice “mia figlia mi litiga sempre, ma che ci posso fare?” Ogni cosa le ricorda il trauma.

Maria racconta che in questi giorni ha sentito cantare la civetta e aveva pensato che la madre potesse morire ed ha ricordato che anche prima della morte del fratello aveva sentito la civetta cantare, ma che non si era spaventata perchè se la madre moriva lei aveva sempre suo fratello, invece due giorni dopo fu proprio lui a morire. Il fratello è costantemente presente nei suoi sogni e nellʼultimo sogno sentiva bussare alla sua camera, allora dice:” chi bussa a questʼora?” subito dopo sente il fratello chiamare. Secondo il DSM-IV, affinché si possa parlare di DPTS, è necessario che si presenti un quadro sintomatologico ben definito e specifico del disturbo, che prevede la presenza di sintomi relativi a 4 clusters ben precisi e da un punto di vista clinico è lʼunica patologia in cui questi si associano: 1) Ripresentazione del vissuto traumatico: consistenti in ricordi dellʼevento,con carattere invasivo e ricorrente, vissuti con partecipazione affettiva più o meno intensa e reminescenza sensitivo-sensoriale di grado variabile.

I Flashback

Frequentemente lʼesperienza traumatica si ripresenta in forma di “flashback”, episodi dissociativi duranti i quali il paziente sente ed agisce come se stesse rivivendo lʼevento e nel corso dei quali si riattualizza il contesto percettivo ed affettivo dellʼesperienza traumatica. Il soggetto rivive la situazione traumatica come se il tempo non fosse passato, irrompendo con il loro carattere scenico nella sua mente, senza preavviso, anche senza agganci con la realtà circostante, rinnovando costantemente la drammaticità dellʼevento ed impedendo lʼeffetto terapeutico del tempo.Anche i sogni servono a rivivere il trauma; sono angosciosi e incubi notturni nei quali il soggetto rivive lʼevento nel complesso o limitatamente ad alcuni aspetti.

Anticipando tali sogni, molti pazienti vivono con angoscia il momento di coricarsi. Inoltre, in seguito ad esposizione a stimoli collegati al trauma, i pazienti affetti da DPTS sviluppano spesso intenso disagio psicologico, paura, terrore, accompagnati da importanti manifestazioni neurovegetativi. 2) Aumento dellʼarousal. I pazienti perdono la capacità di modulare il grado di arousal e, anche di fronte a sollecitazioni ambientali di lieve entità, rispondono con un coinvolgimento ed unʼintensità che sarebbero adeguati a situazioni di emergenza. I soggetti vivono come se fossero minacciati dallo stressor che ha provocato il disturbo; lamentano una tensione continua, sono in uno stato continuo di allarme per lʼattesa continua di minaccioso.

Di fronte a stimoli debolmente ansiogeni, o minime sollecitazioni compaiono manifestazioni neurovegetative e scoppi di collera,insonnia, disturbi della concentrazione e della memoria, in alcuni casi drammaticamente presenti.

Gli episodi di "Evitamento"

1) Evitamento. I soggetti evitano costantemente le situazioni che risvegliano il ricordo dellʼevento traumatico poichè i sintomi peggiorano di fronte ad una situazione o di una attività che richiama il trauma originario. Ciò causa unʼalterazione della qualità della vita grave. Nellʼambito dei sintomi di evitamento rientra anche lʼincapacità di ricordare qualche aspetto dellʼevento traumatico (amnesia dissociativa) e lʼentità della lacuna mnestica può variare in modo considerevole.

Gli episodi di "Numbing"

2) intorpidimento, insensibilità o paralisi emozionale detti numbing. Da ciò deriva una limitazione della gamma affettiva, disinvestimento della famiglia,ritiro sociale, e senso di distacco ed estraneamento dallʼ ambiente. Sono specialmente le reazioni emozionali normali ad essere intorpidite. I vissuti soggettivi di paura, di orrore, come pure quelli di gioia o di attesa palpitante sono annullati. Si associano a queste caratteristiche altre manifestazioni di tipo somatoforme, quali abuso di alcool, di droghe, come tentativo di automedicazione per mitigare i sintomi del trauma, ed elevato rischio suicidario, particolarmente se i pazienti sono giovani adulti. Si possono manifestare sentimenti di colpa per essere sopravvissuti ad eventi catastrofici in cui altre persone hanno perso la vita. Recentemente, come riportato dal DSM-IV-TR, è stata osservata in pazienti con DPTS, la presenza di manifestazioni psicotiche vere e proprie, quali ideazione paranoide, comportamento bizzarro, allucinazioni visive ed uditive non correlate al rivivere il trauma, che possono essere considerate come una forma estrema di ipervigilanza che include lʼideazione e i deliri di persecuzione e di riferimento. Il quadro sintomatologico del Disturbo Post Traumatico da Stress è dato da i seguenti punti: A. la persona è stata esposta a un intervento traumatico nel quale erano presenti entrambe le caratteristiche seguenti:

1) la persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia allʼintegrità fisica propria o di altri;

2) la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti dʼimpotenza, o di orrore.

Nota 1

Nei bambini questo può essere espresso con comportamento disorganizzato o agitato. B. lʼ evento traumatico è rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti modi:

1)ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dellʼevento, che comprendono immagini, pensieri, o percezioni.

Nota 2

Nei 13 bambini piccoli si possono manifestare giochi ripetitivi in cui sono espressi temi o aspetti riguardanti il trauma;

2)sogni spiacevoli ricorrenti dellʼevento.

Nota 3

Nei bambini piccoli possono essere presenti sogni spaventosi senza un contenuto riconoscibile;

3)agire o sentire come se lʼevento traumatico si stesse ripresentando (ciò include sensazioni di rivivere lʼesperienza, illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi di flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato dʼintossicazione).

Nota 4

Nei bambini piccoli può manifestarsi rappresentazioni ripetitive specifiche del trauma;

4)disagio psicologico intenso allʼesposizione di fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dellʼevento traumatico;

5)reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dellʼevento traumatico. C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della reattività generale (non presenti prima del trauma), come indicato da tre (o più) dei seguenti punti:

1) sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma; 2) sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma; 3) incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma; 4) riduzione marcata dellʼinteresse o della partecipazione ad attività espressive; 5) sentimenti di distacco ed estraneità verso gli altri; 6) affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore); 7) sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es., aspettarsi di non poter avere una carriera, un matrimonio o dei figli, o una normale durata della vita.) D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti nel trauma), come indicato da almeno due dei seguenti elementi:

1) difficoltà di addormentarsi o a mantenere sonno; 2) irritabilità o scoppi di collera; 3) difficoltà a concentrarsi; 4) ipervigilanza; 5) esagerate risposte di allarme.

E. La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è superiore a un mese. F. Il disturbo causa disagio clinicamente espressivo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. Specificare se: Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore a tre mesi; Cronico: se la durata dei sintomi è tre mesi o più.

Specificare se: A Esordio Ritardato se lʼesordio dei sintomi avviene almeno sei mesi dopo lʼevento stressante. Ritorniamo al caso clinico: Il CTU che aveva avuto il compito dal tribunale di fare diagnosi del danno biologico, nel caso della sig.ra Maria pur riconoscendo una sofferenza psicologica generale nella donna non lʼattribuì al trauma originario, cioè la morte del fratello, ma semmai alla morte del fi- glio avvenuta tre anni dopo circa. Le sue conclusioni furono da me contestate teoricamente e metodologicamente. Cito dalla perizia di CTP: “In realtà, proprio la presenza di una ulteriore significativa morte come quella di Giovanni, figlio di Maria, avvenuta dopo la morte di Giovanni, andava indagata dal punto di vista psicologico e relazionale. Giovanni è morto all'età di anni 23 in un incidente stradale, successo alle ore 2,30 del mattino, per eccesso di velocità, proprio come accade a tantissimi giovani purtroppo che vivono un disagio psicologico.

L'ISTITUTO SUPERIORE DI SANITAʼ- Osservatorio Nazionale Alcol – CNESPS- Reparto Salute della Popolazione e suoi Determinanti -WORLD HEALTH ORGANIZATION - Collaborating Centre for Health Promotion and Research on Alcohol and Alcohol-related Health problems, nella giornata di studio ( Roma 07 Aprile 2011 ) dedicata alla prevenzione della mortalità per causa di incidenti stradali sui gruppi a maggior rischio, ha dimostrato, come secondo i dati disponibili (ACI-ISTAT), i decessi 15 dovuti ad incidente stradale, avvengono per tutte le fasce di età, ma i tassi più elevati si registrano tra gli uomini nei giovani di età 15-29, tra le donne di età 15-24, e questo per comportamenti legati per lo più al disagio giovanile. Giovanni, infatti, dalla morte dello zio Giovanni dimostrava un grosso disagio, che la famiglia non è stata in grado di controllare, in quanto non è stato riconosciuto e quindi impossibile da contenere, perchè come raccontato da Maria , la famiglia era tutta impegnata ad elaborare un trauma per la perdita a causa di incidente sul lavoro di ArcGiovanni.

Il trauma psichico ha un effetto "cumulativo"(Khan M. M. R., lo spazio privato del Sè, Boringhieri, Torino,1974), cioè rende il soggetto particolarmente vulnerabile ed indifeso nei confronti di ogni esperienza potenzialmente traumatica, in tutte le fasi di sviluppo, ed è questa la sua grave patologia: in una frazione di secondo, l'individuo sente che la sua vita finisce; si vede morto o, ancor peggio, "svanito". Quando la morte non avviene, l'individuo riprende la sua esistenza, si sente sollevato, svolge con regolarità gli impegni, ma nel giro di mesi o di anni si organizza la "sindrome da ripetizione". Qualsiasi stimolo che faccia ritornare il ricordo dell'esperienza, crea le condizioni per sperimentare nuovamente ed in forma totale, le sensazioni, i vissuti, le reazioni angosciose provate in conseguenza dello stimolo originario. Non tutte le persone sono sottoposte a questa esperienza proprio perché dipende :

1) dal tipo di stimolo, che diventa incisivo a causa della sorpresa e della violenza del confronto, 2) dalla situazione personale del soggetto, che può risultare più o meno resiliente (resilienza = capacità di resistere) o, nel versante opposto, trovarsi in situazione di debolezza psichica (per esempio nei bambini e nelle persone anziane o nelle persone già traumatizzate). Da questo si desume che il trauma produce una effrazione, una rottura nell'apparato psichico che si manifesta come organizzazione di una "traccia mnesica" che resta nella psiche come " oggetto persecutorio profondo ".(Norma Alberro). Il trauma, quindi, non è solo una rappresentazione, ma un insieme di sentimenti e di vissuti estranei e dolorosi di annichilimento, di frammentazione, di svenimento, che si autoalimenta e si perpetua.

Lo " stress post-traumatico " rappresenta il ritorno dell'esperienza che così continua a ripetersi nell'elaborazione inconscia, producendo uno stato di "vulnerabilità" psicofisica.” .E questo è ciò che è successo a Maria e al figlio Giovanni a seguito della morte di Giovanni. Il CTU, tra lʼaltro, per negare lʼesistenza del danno biologico, a pag. 11 della relazione peritale scrive, cito testualmente,: " E' bene distinguere, nel corso dell'accertamento medico-legale, le caratteristiche del lutto patologico dall'accentuazione del lutto fisiologico. A questo proposito il criterio cronologico risulta di fondamentale importanza. Per accertare un danno da lutto occorre un periodo di tempo lungo fino a due anni...." a pag. 12 :"..secondo il DSM OV-TR a seguito di un riscontrato lutto patologico è possibile rilevare i seguenti inquadramenti diagnostici:

1) disturbi d'ansia (Disturbo dì Ansia Generalizzato (DAG), Disturbo dell'Adattamento (D d' A) , Disturbo Post Traumatico da Stress (DPTS), Disturbi da Attacco di Panico (DAP); 2) disturbi deliranti; 3) disturbi dell'umore ". a pag. 15 :" che la psicologia ha da tempo messo in evidenza come, per un particolare meccanismo psicodinamico, l'evento luttuoso più recente riattualizza e riporta alla coscienza dell'individuo (facendolo nuovamente rivivere), il dolore già provato in precedenti simili significative esperienze di perdita". In effetti, faccio osservare al giudice, che: “non si può negare l'evidenza di questi enunciati, tuttavia bisogna considerare che proprio il criterio cronologico permette di fare una diagnosi più appropriata, che per la sig.ra Maria corrisponde ad un Disturbo Post Traumatico da Stress (DPTS). Dodici anni di lutto che non è stato elaborato psicologicamente e che hanno cronicizzato comportamenti disadattivi, che si ripetono coattivamente, costituiscono il trauma, la cui patologia è stata accertata tramite psicodiagnosi effettuata attraverso una batteria di test e diversi colloqui clinici. Tale patologia è stata prevista tra le possibilità di esito del danno da lutto, ma non è stata evidenziata dal CTU per mancato approfondimento clinico ed alcuni studi recenti dimostrano che gli effetti psicologici di un grave trauma possono ripercuotersi sui discendenti delle vittime con effetti lesivi sulla personalità con ricadute trans gerazionali attravero le modalità di attaccamento che si trasmettono da genitore a figlio: "il PTDS può durare una vita: legato alla difesa dissociativa, frattura di Sè e condiziona le modalità di attaccamento con conseguenze devastanti sui propri figli", De Zuleta F., Dal dolore alla violenza, R. Cortina Ed., Milano 1999.


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